たちばな懸賞

■たちばな懸賞■ ※項目につきましては、必ずご記入ください。
お名前*	様才様才様才様才様才様才
電話番号*	例)51-xxxx　090-xxxx-xxxx
ご住所*	旭川市アパート名号
メールアドレス*	例)tanaka@xxx.co.jp ※フリーのメールアドレスはご利用になれません ※間違って入力するとエラーがでますが、送信はされ　ていますので、ご安心ください。
アンケート*	・道新を購読していて良かったと思う点は何ですか？　・他の新聞を購読した事はありますか？　はいいいえ・『はい』と答えた方にお聞きします。道新と比べてみていかがでしたか？　・スマイルのはるえばあちゃんに教えてもらいたい事は？・その他たちばな企画に関して、又は集金・配達何でも結構ですのでご意見ご要望があれば備考欄にお願い致します。
希望番号*	第①希望第②希望
備考
プライバシー*	新聞購読契約に関する個人情報の取扱いに関して ◆利用目的お客様の個人情報は、当販売所において適切に管理し、 ①新聞の配達・集金当販売所からの ②各種ご連絡、 ③新聞・出版物等のご案内、 ④ご購読の延長や ⑤再度のご購読のお勧め ⑥各種サービス（イベント、バスツアー、日ハムチケットなど）に利用させていただきたいと存じます。明示した利用目的以外には、一切利用いたしません。 ◆提供の任意性　　新聞購読契約の締結についてはお客様の任意となりますが、ご契約締結の場合は新聞購読契約の　目的達成のために必要なお客様の個人情報をご提供頂きます。　　　１．氏名　　　２．住所　　　３．電話番号　　　４．金融機関情報（お客様が金融機関による集金代行をご希望の場合） ◆提供頂かなかった場合にお客様に生じる結果新聞購読契約に必要な情報を提供いただかなかった場合は、新聞の配達ができなかったり、集金でご迷惑をかけたり、営業やサービスに関する重要なご案内ができないなどのお客様のお求めになるサービスが十分に受けられないことがあります。 ◆第三者への提供に関する項目ご提供頂いたお客様の個人情報は以下のとおり第三者へ提供する場合があります。 (1)提供の目的：お客様からのお申し込みやお問い合わせなどへ的確に対応するため提供する個人情報の項目：氏名、住所、電話番号提供の手段又は方法：ＦＡＸもしくはメール提供を受ける者（組織）：北海道新聞社 (2)提供の目的：新聞購読代金決済のため（お客様が代金決済に集金代行をご希望される場合）・銀行等金融機関提供する個人情報の項目：氏名、住所、電話番号、口座番号提供の手段又は方法：フロッピー提供を受ける者（組織）：・旭川信用金庫・北海道銀行・北洋銀行・北央信組・ゆうちょ銀行・ＪＡあさひかわ・ワイドネット取得者：㈱道新たちばな保存期間：契約期間終了後3年・クレジットカード会社　提供する個人情報の項目：氏名、住所、電話番号、クレジットカード会員番号提供の手段又は方法：書留郵便提供を受ける者（組織）：・㈱ジェーシービー　・三菱ＵＦＪニコス㈱・エヌシーマック・日専連　旭川取得者：㈱道新たちばな保存期間：契約期間終了後3年尚、これらの提供先とは個人情報の保護に関する契約・覚書を交わし、お客様の個人情報の保護に努めます。 ◆第三者への預託に関する項目ご提供頂いたお客様の個人情報はその利用目的の範囲内で、取り扱いを業務提携する預託先に預託する事があります。尚、これらの預託先とは個人情報の保護に関する契約・覚書を交わし、お客様の個人情報の保護に努めます。 ◆お客様の個人情報に関しては利用目的の通知・訂正・開示・追加又は削除、利用又は提供の拒否の権利を有しております。 ◆すでに提供頂いた個人情報の利用又は提供の拒否権を発動した場合に本人に生じる結果ご提供頂いたお客様の個人情報は利用又は提供の拒否権を有しております。新聞購読契約に必要な情報の全部もしくは一部の利用又は提供の拒否権を発動された場合は、当社からの営業に関するご案内や配達、集金などにおいてお客様のご契約の目的を達成できないことがあります。 ◆これらの権利についてのご請求やお問い合わせについては下記『お客様相談室』で承っております。　　　以上のことに同意して頂き、ご契約をお願い致します。【お客様お問い合わせ窓口】お客様相談室　　 TEL：０１６６－５１－３７４６（代表） FAX：０１６６－５２－８０２５ Mail:info@tachibanaweb.com 【個人情報保護に関する責任者】ＰＭＳ責任者　菊地多鶴子 TEL：０１６６－５１－３７４６　FAX：０１６６－５２－８０２５【認定個人情報保護団体について】個人情報に関する苦情等についてはこちらでも承ります。認定個人情報保護団体の名称：財団法人日本情報処理開発協会苦情解決の連絡先：個人情報保護苦情相談室住所：〒105-0011 東京都港区芝公園3-5-8 機械振興会館 TEL：03-5776-1379もしくは0120-700-779 株式会社　道新たちばな販売所代表取締役社長　橘佳一郎同意します (しない場合は送信されません)